Записаться на прием к врачу

Прием пациентов осуществляется только с родителями.
Желательно с собой принести амбулаторную карту из поликлиники или выписку из карты.
Пожалуйста, заполните форму, и в ближайшее время мы вам перезвоним для уточнения деталей приема.
ФИО*
Контактный телефон*
Контактный E-mail*
Планируемая дата посещения
Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Врач*
Комментарии к заявке
*

* - обязательные поля