Нет достоверных данных о повышении частоты осложнений беременности (преэклампсии, артериальной гипертензии, спонтанных абортов, изменения частоты припадков, эпилептического статуса) у больных эпилепсией женщин, принимающих АЭП, по сравнению с общей популяцией.
Во время беременности женщина должна наблюдаться неврологом и акушером-гинекологом, это обеспечит подбор оптимальной терапии и позволит снизить риск возможных осложнений во время беременности и родов. Если имеется какая-то сопутствующая патология: сахарный диабет, анемия, артериальная гипертензия, заболевания почек и другие, требуется наблюдение смежных специалистов.
Согласно обобщенным данным, учащение приступов во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев, в 5% происходит снижение их частоты, а в 85% - существенного изменения частоты припадков не отмечается. Важным показателем является длительность периода отсутствия приступов у пациентки до беременности: если на протяжении 9 месяцев приступов нет – очень высока вероятность того, что во время беременности приступов также не будет. Однако предсказать течение каждой конкретной беременности затруднительно.
К врожденным мальформациям (порокам развития) относят стойкие структурно-функциональные нарушения (органа, системы, организма), выходящие за пределы их строения. Считается, что любой АЭП может обладать определенным риском развития врожденных мальформаций. Международные регистры (Европейский, Североамериканский) ведутся для установления реального тератогенного потенциала АЭП, однако проблема сложна ввиду ее многофакторности и трудности выделения роли АЭП в формирование пороков развития. Единого мнения о том, какой из АЭП наиболее безопасен, не существует.
Оптимальной считается терапия одним АЭП в минимальной дозе. Немаловажным фактором безопасности является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества, которые можно применять 2 раза в день. Это позволяет исключить пики концентрации, особенно неблагоприятно влияющие на плод.
Пациентка должна получать как можно меньшее количество препаратов в минимальной дозе. Однако эта дозировка должна быть достаточной для предотвращения приступов. При наличии сильной рвоты (токсикоз) возможно введение АЭП иным способом (внутривенное или ректальное). При упорной рвоте показана госпитализация.
Самыми частыми провокаторами приступов являются эмоциональный стресс и депривация сна. Повышение температуры тела может провоцировать приступы и ускорять выведение АЭП. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в крови) и употребление алкоголя, также могут привести к появлению/учащению приступов. Приступы могут участиться после черепно-мозговой травмы. Поэтому нужно вести правильный образ жизни, тщательно следить за состоянием здоровья и соблюдать режим труда и отдыха.
Тяжелые и среднетяжелые формы ОРВИ или гриппа отягощают течение эпилепсии и могут спровоцировать появление/учащение судорог. Несмотря на это, проведение специфической профилактики (вакцинации) не рекомендуется, так как, во-первых, ряд вакцин не имеют должной апробации, а значит, потенциально опасны для плода, а во-вторых, побочной реакцией на их введение является повышение температуры. Для профилактики гриппа у беременных применяют природные иммуномодуляторы («народные средства»), а также гигиенические мероприятия (избегать места с большим скоплением людей, мыть руки и лицо, промывать нос и глаза после возвращения с улицы).
См. ответ на вопрос 1.11.
Следить за состоянием плода позволяет динамическое ультразвуковое исследование и исследования в крови женщины ряда маркеров генетических аномалий у плода. Генетический скрининг на выявление врожденных мальформаций проводят на 11-12, 21-22 и 32 неделе беременности. При высоком риске врожденных аномалий у плода возможно проведение инвазивных диагностических процедур (биопсия хориона, кордо- и амниоцентез).
На более поздних сроках можно самостоятельно выполнять простой, но информативный тест «10 движений», основанный на шевелениях плода.
Начиная с 28 недели, беременная самостоятельно регистрирует движения плода на специальном листе. Подсчет 10 шевелений ведется с 9.00. Менее 10 шевелений за 12 часов (с 9.00 до 21.00) – сигнал тревоги, требующий обращения к акушеру-гинекологу и проведения кардиотокографического исследования.
Генерализованные судорожные приступы считаются наиболее опасными как для матери, как и для ребенка. При их развитии очень большое число факторов оказывает отрицательное влияние на организм матери и ребенка. «Малые» приступы условно можно считать не оказывающими влияния, но важно помнить, что они могут «усиливаться» до генерализованных.
Большинство гинекологов, неонатологов и педиатров очень опасаются негативного воздействия АЭП на организм матери и плода. Однако назначение АЭП – компетенция эпилептолога, изменение схемы лечения возможно только при согласовании с ним. Если другие специалисты вносят коррективы в терапию или настаивают на отмене АЭП, нужно сообщить об этом лечащему врачу и постараться наладить контакт между ними.
Назначение фолиевой кислоты показано с целью профилактики патологического влияния на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольных выкидышей). Данные мультицентровых популяционных исследований, проведенных в США и Европе, подтвердили значение дефицита фолиевой кислоты в механизме тератогенности таких АЭП, как барбитураты, фенитоин, карбамазепин. Препараты фолиевой кислоты должны назначаться еще до того, как пациентка забеременела, так как для большинства женщин сама беременность является неожиданностью.
Рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты за 3 месяца до предполагаемой беременности в дозировке 3-5 мг в сутки и продолжать прием до 14 недели беременности.
Помимо фолиевой кислоты показано применение комплексных витаминных препаратов, рекомендуемых беременным.
ЭЭГ во время беременности показано пациенткам с учащением, утяжелением или видоизменением характера приступов. Сама по себе процедура ЭЭГ абсолютно безопасна, однако у некоторых пациенток она может вызывать эмоциональный дискомфорт.
Правильное поведение:
В начале и во время приступа
- Положить пациентку на бок
- Подложить мягкое под голову
- Ослабить воротник
- Придерживать голову
- Мягко, не применяя силу, успокаивать (при агрессивном поведении)
- Убрать все опасные предметы, окружающие больную
- Засечь время
- Записать приступ на видео
После приступа
- Оставаться рядом с пациенткой, пока она полностью не придет в себя
- Периодически проверять у нее дыхание и сердцебиение
Неправильное поведение:
В начале и во время приступа
- Разжимать челюсти
- Вкладывать в рот предметы (например, ложку) или таблетки
- Пытаться удержать тело
- Делать искусственное дыхание
- Пытаться любой ценой обездвижить пациентку
- Удерживать пациентку на спине с запрокинутой головой
После приступа
- Обливать холодной водой
- Давать нюхать нашатырь
- Надавливать на «целебные» точки
- Оставлять пациентку одну на спине с запрокинутой головой
Во время появления предвестников приступа нужно постараться принять безопасное положение (лечь на пол, кровать) на удалении от острых углов, движущихся механизмов, огня, воды. Позвать близких или людей, способных оказать помощь.
К сожалению, в России не зарегистрирован ни один из препаратов «скорой помощи при приступах». Единственным доступным способом предотвратить приступ в российских условиях является применение таблеток диазепама (Реланиум) под язык при предчувствии приступов. Прием дополнительных доз АЭП как правило не имеет смысла, т.к. период всасывания достаточно длительный.
Беременным противопоказан прием психотропных препаратов и сильных снотворных. Расстройства сна нужно лечить немедикаментозными методами: фитотерапией (отвар аира, иван-чая, душицы, ромашки, мяты, липы, пиона и др.); психотерапией (прослушивание перед сном негромкой расслабляющей музыки, ароматерапией); соблюдением гигиены сна, а также режима труда и отдыха.
При назначении данных препаратов всегда учитывается соотношение риск/польза. В условиях объективно высокого риска (при угрозе выкидыша) их прием допустим.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, орфлоксацин и др.) противопоказаны при эпилепсии. Применения некоторых других групп антибиотиков и противомикробных препаратов: макролидов (азитромицина, кларитромицина, эритромицина, джозамицина), высоких доз пенициллинов (амоксициллина, ампициллина, бензилпенициллина), тетрациклина, изониазида, орнидазола, метронидазола также следует по возможности избегать. Однако если имеется воспаление, польза от антибактериальной терапии может превышать риск. При подборе антимикробной терапии следует руководствоваться «Фармакотерапией отдельных состояний при беременности» под редакцией Володина Н.Н., Белоусова Ю.Б., Зырянова С.К. и др. М.: Миклош, (2011).
При появлении первых симптомов токсикоза беременных (угнетении состояния, плохого самочувствия, ощущения тошноты, иногда усиленного слюнотечение, рвоты несколько раз в день, слабости, сонливости, снижение веса) обратитесь к акушеру-гинекологу. Тошнота и рвота при токсикозе могут существенно затруднять прием АЭП. Чтобы избежать снижения концентрации препаратов в крови можно воспользоваться внутривенными или ректальными их формами. При частой рвоте (до 20 и более раз в сутки) показана госпитализация.
Риск повышается с увеличением количества принимаемых АЭП. Увеличение количества врожденных аномалий не пропорционально количеству используемых АЭП: если женщина лечится одним АЭП риск аномалий развития у плода не превышает 3%, двумя –5%, тремя - 10% и составляет более 20% если женщина принимает четыре АЭП и больше. Прямая зависимость аномалий развития от увеличения дозы установлена для вальпроатов, карбамазепина и ламотриджина.
Аномалии развития плода, обусловленные приемом АЭП, могут возникать только в первые недели беременности, когда происходит закладка всех систем и органов плода. Изменение терапии АЭП на поздних сроках беременности (после первого триместра) никак не влияет на риск врожденных аномалий развития.
Если приступы не провоцировать, риск их возникновения снижается. Однако достаточно часто приступы происходят совершенно непредсказуемо, и «здоровый образ жизни» не позволяет их предотвратить. Поэтому надо принимать достаточную дозу АЭП, а не только исключить провоцирующие факторы.
Существующее у пациенток и их родственников мнение о том, что беременность благотворно влияет на течение эпилепсии, не доказано. Действительно в части случаев (21%) описано полное прекращение припадков. Очевидно, речь в данном случае идет о женщинах с гормонально-зависимой эпилепсией. Следует ориентироваться на длительный период ремиссии у пациентки до беременности (9 месяцев и более). В этом случае вероятность развития припадков во время беременности минимальна.
Действительно, прием вальпроатов ассоциируется с увеличением массы тела. Однако увеличение массы тела происходит и при беременности. Однозначно сказать, чем объясняется прибавка в весе – приемом вальпроатов или неправильным течением беременности – в большинстве случаев невозможно. Для коррекции массы тела показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и соблюдение диеты. Замена вальпроатов на другой АЭП во время беременности не обоснована, может привести к появлению/учащению приступов и допустима только в случае крайней необходимости.
У 15%-20% женщин может отмечаться увеличение количества припадков, чаще в первом или третьем триместре беременности. Увеличение частоты приступов нельзя прогнозировать исходя из типа приступов, длительности эпилепсии или учащения приступов во время предыдущей беременности. Даже наличие гормонально-зависимой эпилепсии не является прогностическим фактором учащения эпилептических приступов во время беременности. Возобновление приступов может быть обусловлено особенностями фармакокинетики АЭП во время беременности.
В большинстве случаев никаких изменений не происходит. За ауру может быть ошибочно принято обычное головокружение. Если у пациентки возникли какие-либо новые виды приступов, следует обратиться за помощью к эпилептологу.
На фоне приема АЭП возможно развитие заболеваний печени, других паренхиматозных органов, патологии крови. Необходимо сдать клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов. С риском кровотечения ассоциируется и дефект гена тетрафолатредуктазы (анализ на эту мутацию делают в некоторых московских клиниках и коммерческих лабораториях). Терапия анемии проводится до беременности с применением препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту, например, «Ферро-Фольгамма» 1 драже в сутки.
Предсказать, как повлияет беременность на течение эпилепсии в каждом конкретном случае затруднительно. Данные о частоте приступов при беременности приведены в ответе на вопрос 2.3.
О значении эмоционального стресса и депривации сна в развитии эпилептических припадков уже говорилось. Данные о влиянии усталости и физических упражнений на частоту приступов являются противоречивыми. Риск возникновения приступа после длительной физической активности существенно выше, чем после отдельных физических упражнений, прерываемых отдыхом.
Алкогольные напитки часто вызывают приступы, но женщины обычно осведомлены о пагубности употребления алкоголя во время беременности.
Прямой связи между курением и возникновением приступов не выявлено.
Женщины не должны курить во время беременности, чтобы не увеличивать риска пороков развития у ребенка, а также других осложнений беременности (преэклампсия, задержка роста и гипоксия плода).
Удлинение до/послеродового отпуска возможно только в случае возникновения осложнений в родах (значительного кровотечения, преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов и т.д.) и в послеродовом периоде (эндометрита, тромбофлебита, сепсиса, гнойного мастита). Вопрос о продлении послеродового отпуска решается комиссией в учреждении, где произошли роды. Увеличении частоты приступов в течение самой беременности не дает право увеличить до/послеродовый отпуск.
Это зависит от характера приступов, дозировок АЭП и желания матери сохранить ребенка. Приступы, не сопровождающиеся генерализованными судорогами, по-видимому, не наносят плоду существенного вреда. Прием любых АЭП в любых комбинациях после первого триместра беременности не влияет на риск развития врожденных уродств у плода. Риск приступов во время любой операции, в том числе и искусственного родоразрешения, безусловно, увеличивается, особенно если у женщины неконтролируемые эпилептические приступы. С другой стороны, риск приступов существует и во время обычных родов (см. ответ на вопрос 3.6.).
Большинство беременностей в мире являются незапланированными. Существует ряд исследований, позволяющих определить наличие у плода тяжелых аномалий развития (определение уровня альфа-фетопротеина, УЗИ плода, амниоцентез и другие). Необходимо обратится к врачу генетику.
Определять концентрацию препарата нужно только в определенных случаях (см. ответ на вопрос 1.11.). Обычно концентрация определяется через 1 неделю после изменения дозы/смены препарата.
Противопоказаны все виды вакцинаций, а также проведение физиотерапии в области головы и шеи.
Качество используемого АЭП напрямую влияет на наличие/отсутствие побочных эффектов и их выраженность. Cмена препарата на аналог может приводить к учащению приступов. Рекомендуется продолжать прием одного и того же препарата одной и той же фирмы-производителя.
Препараты отличаются друг от друга по степени воздействия на плод. Например, применение вальпроатов (особенно в высоких дозах) чаще других приводит к аномалиям развития и ведет к снижению IQ у ребенка. Однако если пациентка получает монотерапию вальпроатами с хорошим эффектом, то изменение схемы терапии не показано.
МРТ не представляет опасности для матери и плода, ее можно проводить на любом сроке беременности.
