Предварительная запись к врачу

Уважаемые пациенты! Нам дорог каждый ваш отзыв.
Просим описывать подробно ситуацию, по которой вы оставляете отзыв.
Без указания фамилии пациента и врача, отзыв не будет опубликован.
Спасибо за понимание.

Фамилия, Имя*

Текст отзыва*

Ваш телефон

Ваш email*

Откуда Вы узнали о нас

Отзыв на сайте

не публиковать
публиковать

*

Прием пациентов осуществляется только с родителями.
Желательно с собой принести амбулаторную карту из поликлиники или выписку из карты.

Пожалуйста, заполните форму ниже, администратор центра свяжется с Вами для уточнения даты и времени приема.

ФИО*

Контактный телефон*

Контактный E-mail*

Планируемая дата посещения

(DD.MM.YYYY)

Врач*

ПедиатрЛОР-врачГастроэнтерологОкулистНеврологОртопедОстеопатКардиологЭндокринологНефрологМассажистУЗИ-специалистАллерголог-иммунологЛогопедАритмологПсихологСтоматологДругое

Комментарии к заявке

*